2025/12版の健康調査票v2仕様の入力フォームです。

必要な項目を入力し、最下段の「送信」ボタンを押すと札幌四十雀SC管理者へ入力内容のメールが送信されます。管理者側は受信した内容で健康調査票を作成し、各種大会に携行します。(取得した情報は有効な期間経過後に破棄します)

健康調査票自体(Excelドキュメント)が必要な方は「北海道サッカー協会」サイトからダウンロード可能です。(https://www.hfa-dream.or.jp/tournament/senior/

目的・注意事項

・本健康調査票は、主催者が開催する大会において救急搬送を要する病気・ケガなどが発生した場合に、参加者の健康状態・緊急時の連絡先を正確に救急隊・医療機関に連絡することを目的としています。
・本健康調査票に記入いただいた個人情報について、主催者は必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、必要な範囲で医療機関等に提供することがあります。 

背番号がわかっていれば記入してください(省略可)
yyyyMMdd形式(例:19520123)
1.心臓病
2.脳血管障害
3.高血圧
4.糖尿病
5.脂質異常症
6.腎臓病
7.肝臓病
8.がん
9.その他